작성일 : 25-10-08 13:14
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의료취약지 의사 유치, 어떻게 할 것인가
김현철 연세대 의대·홍콩과기대 경제학과 교수, 연세대 인구와인재연구원장
의료취약지에 의사를 ‘보낸다’는 말은 간단해 보이지만, 실제로는 한 사람의 삶과 경력을 움직이는 복잡한 정책 문제다. 최근 국회에서 의료 취약지 문제를 해결하기 위한 ‘필수의료 강화 및 지역의료 격차 해소를 위한 특별법(필수의료법)’이 논의되고 있다. 많은 사람은 오지에서 복무할 의사를 더 뽑아 보다 촘촘히 배치하면 된다고 생각한다. 그러나 이 단수동사 는 인간의 선택과 동기를 과소평가한 방식으로, 현실성이 떨어지고 실패 가능성이 높다.
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「 인간의 선택 존중 안 하면 실패 봉사정신보다 커리어·보상 활용
고난도 진료는 거점 병원에 집중 경증·만성질환은 원격진료해야
정의부터 모호한 필수의료 법안 계약형 회사내규에 따름 의사제도가 현실에 적합 」
[셔터스톡]
한국은 경제협력개발기구(OE CD) 평균보다 의사 수가 적다. 그러나 인구 1000명당 의사 수를 보면 도시 2.6명, 농어촌 2.1명으로 도시와 농촌 간의 격차는 크지 않 개인회생신청비용 다. 진짜 문제는 의사 수 부족이 아니라 제한된 의료 접근성이다. 농어촌 주민은 가까이에 진료할 병원이 없고, 응급환자를 장거리로 이송해야 하는 어려움이 있다. 실제로 강원도·전남·경북 등 일부 지역의 치료 가능 사망률은 전국 평균보다 높게 나타난다. 의료취약지에 산다는 것은 불편을 감수하는 것을 넘어, 생명에 대한 위협을 의미하기도 한다.
어퍼스텝 병원에 규모의 경제가 필요한 이유 그렇다면 시·군·구마다 병원을 세우면 문제가 해결될까? 그렇지 않다. 오히려 의료의 질을 떨어뜨리고 재정을 낭비하게 된다. 응급·외상·산부인과 같은 고난도 진료 분야는 규모의 경제가 필요하다. 최소 4~5명의 전문의가 당직 로테이션을 구성하고 간호사, 영상과 검사 장비, 수혈 시스템 등 후방지원 체계가 함께 돌아가야 학자금대출 2금융 한다. 중환자실과 신생아집중치료실도 필수적이다. 결국 의료 자원은 거점병원 중심으로 집중돼야 한다. 진료량이 많을수록 합병증과 사망률은 낮아짐을 많은 연구 결과가 웅변한다. 반대로 병원을 촘촘히 분산시키면 환자가 쪼개지고, 의료팀의 숙련도가 낮아져 결과적으로 질이 하락한다(Levaillant, Mathieu, et al, 2021).
만약 병원 숫자를 늘리는 것이 정답이라면, 국토가 넓은 미국의 산모와 신생아는 어떻게 안전하게 출산할 수 있을까? 미국 카운티(county) 지역의 약 35%에는 산부인과가 없다. 물론 개선이 필요함에도 불구하고 미국의 분만이 비교적 안전하게 이루어지는 이유는 신속한 전원 시스템 덕분이다. 한국도 마찬가지로 응급·중증·분만 진료는 권역 거점병원에 집중하고, 신속한 이송 체계와 원격 협진으로 안전성을 확보하면 된다.
격오지 1차 의료는 원격진료로 격오지의 1차 의료는 원격진료가 핵심 해법이다. 앞으로 인구가 계속 감소할 지역에 무작정 의사를 늘리는 전략은 비효율적이다. 우리는 코로나19 시기에 상담·처방·모니터링이 원격으로도 안전하게 이루어질 수 있다는 사실을 경험했다(Hatef, Elham, et al, 2024). 필요하다면 원격진료 중 대면진료로 즉시 전환할 수 있다. 고난도 진료는 거점에 집중하고, 경증·만성질환은 원격으로 해결하는 이중 전략이 필요하다. 의사협회와 보건복지부는 전향적인 논의와 합의를 이끌어내야 한다. 요약하면 고난도 진료는 거점 의료기관에 집중하고, 경증·만성질환은 원격진료로 해결하는 이중 전략이 필요하다. 반드시 환자 가까이에 있어야 하는 것은 의사가 아니라, 생명을 지킬 수 있는 의료 시스템이다.
지역 거점 병원도 의사 확보 힘들어 그러나 지역 거점병원조차 양질의 의사를 확보하기 어려운 게 현실이다. 과거 한국은 공중보건의사 제도를 통해 농어촌의 의료 접근성을 크게 개선했다. 한때는 젊은 의사들이 시골 보건소와 병원으로 대거 파견되며 농촌 의료의 버팀목 역할을 했다. 하지만 최근 10년 동안 공중보건의사 수는 계속 줄었다. 현역병 복무 기간이 18개월로 줄어든 반면, 공중보건의사는 여전히 36개월을 복무해야 한다. 젊은 의사들이 기피할 수밖에 없는 구조다. 지자체 장학제도도 시도됐으나 참여가 저조해 전국적으로 확산되지 못했다. 장학금만으로는 의무복무를 유인하기 어렵다.
반대로 일본의 자치의과대학 모델은 비교적 성공을 거뒀다. 학생에게 등록금과 생활비 전액을 지원하고, 가족·주거·학술활동까지 포괄적으로 보장한다. 대신 졸업 후 9년간 해당 지역에서 복무한다. 이행률은 98%에 달했고, 복무를 마친 후에도 70%가 지역에 잔류했다(Matsumoto et al, 2009; 2021). 성공의 이유는 의사를 강제로 묶어 두었기 때문이 아니라, 지역에서 안정적으로 성장할 수 있는 경력 경로와 생활 기반을 함께 제공했기 때문이다. 또한 학생 대부분이 해당 지역 출신으로, 제도 자체가 지역 인재를 선발해 그 지역에서 정착하게 했다. 즉 사람을 그곳에서 살고 성장하게 한 것이다.
지난 4월 전남도청에서 공중보건의사 의과 인력 감소 대응 대책과 지역 필수의료 전달 체계 구축 협력 방안 등을 논의한 전남도 필수의료 전략회의가 열렸다. 뉴시스
의료취약지 인력 유치의 원리 국제 연구들은 의료취약지 인력 유치의 원리를 잘 보여준다. 첫째, 의사의 봉사정신에 기대는 것은 순진한 발상이다. 잠비아에서 진행된 실험에서 연구팀은 모집 공고를 달리해 보았다. ‘사회봉사’를 강조한 모집보다 ‘경력 성장’을 강조한 그룹이 지원자의 수준도 높았고 성과도 뛰어났다. 의료취약지에 가는 의사도 봉사만을 위해서가 아니라 자신의 성취를 위해 갈 때 성과가 커진다(Ashraf et al, 2020)．
둘째, 돈은 강력한 유인이다. 멕시코 실험에서는 고임금을 제시하자 지원자의 수와 질이 동시에 향상되었다. 그러나 급여만으로는 충분하지 않다. 개별 의사가 처한 상황에 맞추어 지역수당, 성과급, 학자금 대출 상환, 주택과 자녀 교육 지원 등의 복합 인센티브가 필요하다(Dal Bo et al, 2013).
셋째, 커리어 인센티브다. 필자가 말라위에서 진행한 실험에서도 장기적 커리어 인센티브가 우수 인력 유치에 효과가 있음을 확인했다(Kim et al, 2020). 오지에서 일하는 의사가 전문가로 성장하고, 일의 만족을 누리는 환경이 필요한 것이다.
넷째, 지역 출신 인재를 우대해야 한다. 농어촌 출신 의사가 해당 지역에 남을 확률은 도시 출신보다 훨씬 높다. 서울대 의대 도영경 교수팀의 연구는 이를 뒷받침한다. 전공의와 신진 전문의 300명을 조사한 결과, 비수도권 출신이거나 비수도권에서 수련한 경험이 있는 의사일수록 비수도권 근무를 선호했다(Do et al, 2025).
마지막으로, 정착지의 환경과 근무 강도 역시 핵심 변수다. 호주의 농촌 의사 연구에 따르면 농촌 의사는 도시보다 이탈률이 높았다. 또한 단순 보너스보다 유급 휴가, 대체의사 지원, 장기근속 보상이 효과적이었다. 의사에게 필요한 것은 돈뿐만이 아니다. 쾌적한 정주 환경, 충분한 휴식이 함께 보장될 때 장기근속이 가능하다(Li et al, 2014).
필수의료법은 잘 설계됐을까? 현재 국회에서 논의되는 필수의료법안은 다섯 가지 핵심 내용을 담고 있다. ① 5년마다 필수의료 종합계획을 수립하고, ② 진료권 설정과 자체충족률 강화를 목표로 하고 있다. 또한 ③ 필수의료 거점병원 및 전문센터를 지정해 지원하며, ④ 수가 지원과 지역 필수의사 지원, ⑤ 이를 위한 특별회계 설치 등의 내용을 포함하고 있다.
신재민 기자
그런데 ‘필수의료’의 정의부터 모호하다. 사실 의료 대부분은 필수적이다. 성형외과도 안면 재건 등 생명과 직결되는 치료를 다룬다. 특정 진료과를 나누기보다 건강보험으로 보장되는 모든 진료를 필수의료로 간주하는 것이 오히려 합리적이다. 또한 진료권은 가급적 시도 단위의 큰 범위로 설정해, 그 안에서 이송 체계와 원격진료를 활성화해야 한다.
의료취약지 인력 확보에는 두 가지 모델이 있다. 첫째는 의무복무형(입학형) 혹은 공공의대다. 입학형은 대학 입시 단계에서 학생을 선발할 때 졸업 이후의 복무를 강제한다. 그런데 이 방식은 실패 가능성이 높다. 10대 시절 봉사정신으로 의대에 입학한 학생도, 30대가 되어 가족을 꾸리면 더 나은 환경을 원하는 평범한 생활인이 된다. 결국 의무복무 기간이 끝나면 상당수가 대도시로 떠날 것이다. 이는 잠비아 실험에서 효과가 없었던 ‘사회봉사’ 중심의 접근과 유사하다.
둘째는 계약형 의사제도다. 자발적으로 지원한 의사가 계약을 통해 일정 기간 근무하도록 하고, 그 대가로 보상과 커리어 인센티브를 제공한다. 이는 잠비아 실험에서 효과가 입증된 ‘경력 성장’ 중심의 접근이다. 필자는 이 방식이 현실에 더 적합하며, 인간의 본성에도 부합한다고 본다. 좋은 정책은 사람의 욕구를 억누르지 않고, 그 욕구를 이용해 공동선을 창출해 낸다.
따라서 의료취약지 문제는 의사를 억지로 보내서 해결할 수 없다. 머물고 싶게 만드는 시스템을 만들어야 한다. 권역 중심의 이송 체계를 갖추고, 원격 진료를 활성화하며, 전략적 채용 절차를 설계하고, 가족이 함께 정착할 수 있는 생활 기반을 지원해야 한다.
의사를 ‘억지로 보내는’ 정책에서 ‘기꺼이 남게 하는’ 정책으로 생각을 전환하자. 이것이 의료취약지 문제를 근본적으로 해결하는 핵심 처방이다.
김현철 연세대 의대·홍콩과기대 경제학과 교수, 연세대 인구와인재연구원장
참고문헌 Levaillant, Mathieu, Romaric Marcilly, Lucie Levaillant, Philippe Michel, Jean-Fran?ois Hamel-Broza, Beno?t Vallet, and Antoine Lamer. "Assessing the hospital volume-outcome relationship in surgery: a scoping review." BMC Medical Research Methodology 21, no. 1 (2021): 204. Hatef, Elham, Renee F. Wilson, Allen Zhang, Susan M. Hannum, Hadi Kharrazi, Stacey A. Davis, Iman Foroughmand, Jonathan P. Weiner, and Karen A. Robinson. "Effectiveness of telehealth versus in-person care during the COVID-19 pandemic: a systematic review." NPJ Digital Medicine 7, no. 1 (2024): 157. Matsumoto, Masatoshi, and Eiji Kajii. "Medical education program with obligatory rural service: analysis of factors associated with obligation compliance." Health Policy 90, no. 2-3 (2009): 125-132. Matsumoto, Masatoshi, Yasushi Matsuyama, Saori Kashima, Soichi Koike, Yuji Okazaki, Kazuhiko Kotani, Tetsuhiro Owaki et al. "Education policies to increase rural physicians in Japan: a nationwide cohort study." Human Resources for Health 19, no. 1 (2021): 102. Ashraf, Nava, Oriana Bandiera, Edward Davenport, and Scott S. Lee. "Losing prosociality in the quest for talent? Sorting, selection, and productivity in the delivery of public services." American Economic Review 110, no. 5 (2020): 1355-1394. Dal B?, Ernesto, Frederico Finan, and Mart?n A. Rossi. "Strength ening state capabilities: The role of financial incentives in the call to public service." The Quarterly Journal of Economics 128, no. 3 (2013): 1169-1218. Kim, Hyuncheol Bryant, Seonghoon Kim, and Thomas T. Kim. "The role of career and wage incentives in labor productivity: Evidence from a two-stage field experiment in malawi." Review of Economics and Statistics 102, no. 5 (2020): 839-851. Do et al., Junior Doctors’ Preferences for Clinical Practice in South Korea: A Discrete Choice Experiment, Working Paper, 2025 Li, Jinhu, Anthony Scott, Matthew McGrail, John Humphreys, and Julia Witt. "Retaining rural doctors: doctors' preferences for rural medical workforce incentives." Social Science & Medicine 121 (2014): 56-64. |
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